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Quantos veículos possui na residência?		O imóvel em que reside é:

O Segurado NÃO é o condutor principal do veículo.

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Relação do condutor principal com o segurado:
Informe qual a relação com o segurado:

Data da 1ª habilitação:	Atividade profissional:

Cidade:		CEP de Pernoite:


Utiliza o veículo para:
Reside e trabalha no mesmo município?
Sim Não Não trabalha ou não utiliza o veículo como meio de transporte ao trabalho
Reside em:
Casa Casa em condomínio fechado Apartamento com acesso a garagem por meio de controle remoto ou porteiro Outros
Teve veículos furtados e/ou roubados nos últimos 24 meses. (independente de: localização posterior, ser o veículo de sua propriedade, ser ou não vítima)
Existem pessoas entre 18 e 25 anos que residem com o condutor principal do veículo.

Existem outras pessoas habilitadas que residem com o condutor principal ou segurado.

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Bônus da apólice atual:	Seguradora:	Data do término da vigência:

Utilizou o seguro durante a vigência da apólice (exceto assistência 24h)? Quantas vezes?

O segurado deseja receber uma proposta de seguro de vida.

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Garagem ou estacionamento fechado para o veículo na residência?
Sim Não
Garagem ou estacionamento fechado para o veículo no trabalho?
Sim Não Não usa para ir ao trabalho Não trabalha
Garagem ou estacionamento fechado para o veículo na faculdade/escola/cursos/academia?
Sim Não Não usa para ir a escola Não estuda
O veículo é utilizado dois ou mais dias da semana para prestação de serviços, visita a clientes e/ou fornecedores?
Sim Não
O veículo possui sistema anti-furto? Qual?
Qual a quilometragem média mensal?
Chassi do veículo
Placa do Veículo
O veículo é financiado?			Sim Não
Qual o modelo exato do veículo a ser segurado? (ex.: Gol 1.6 Mi Plus Total Flex 8V 4 portas)
Preencha ano de fabricação e ano de modelo do veículo? (ex.: 2010/2011)
Veículo Zero KM?			Sim Não
O veículo possui opcionais? Quais?
O veículo é blindado?			Sim Não
Ano em que o veículo foi blindado

Peso:	Altura

É fumante?		Sim Não
Reside com fumante há pelo menos 5 anos?		Sim Não
Já doou sangue pelo menos uma vez nos últimos 3 anos?		Sim Não

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Já doou sangue pelo menos uma vez nos últimos 3 anos?		Sim Não

AD Corretora de Seguros